[ 붙임 ] (앞면)
비산업부문 탄소중립 실천 진단·컨설팅 신청서
상호명		가정	세대주
주 소
신청인			유선전화
이메일			휴대전화
희망 컨설팅 일정		월 일 (오전‧오후) 시 ※컨설팅 방법과 일정은 사전공지 후 변경될 수 있습니다.
에너지사용 고객번호 (관리비 청구서 합산 가구는 작성 제외)	전기		전기요금 고지서 또는 한국전력공사(국번없이 123)에 전화 확인
	수도		수도요금 고지서 또는 지자체 상하수도사업소에 전화 확인
	가스		도시가스요금 고지서 또는 도시가스회사에 전화 확인
		회사명 :
진단‧컨설팅 신청목적
『비산업부문 탄소중립 실천 진단·컨설팅』에 참여하고자 위와 같이 신청합니다. 2025년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 재단법인 안산환경재단 대표이사 귀하 붙임 : 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서(뒷면)
※ 문의 : 재단법인 안산환경재단 비산업부문 탄소중립 실천 진단·컨설팅 담당 (031-599-9407)

(뒷면)

비산업부문 탄소중립 실천 진단·컨설팅 신청을 위한

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

안산시 산하기관인 재단법인 안산환경재단은「비산업부문 탄소중립 실천 진단·컨설팅」사업과 관련하여 아래와 같이 개인정보 수집‧이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집‧이용 목적	보유 기간
상호명, 대표자(세대주), 주소, 신청인(담당자, 직책), 유선전화, 이메일, 휴대전화	고지사항 전달, 진단‧컨설팅 결과 안내, 본인의사 확인	5년
에너지 사용량(전기‧수도‧가스), 에너지사용 고객번호(전기‧수도‧가스)	온실가스 배출량 산정 및 통계 분석

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유 기간
한국전력공사	전기사용량 확인	전력고객번호, 주소	제공받는 자가 이미 보유하고 있는 개인정보
수도사업자, 상수도사업본부 및 사업소	수도사용량 확인	상수도고객번호, 주소
도시가스사업자, 한국가스공사	가스사용량 확인	가스고객번호(사용계약번호), 주소
집합건물 관리단체 및 관리위임단체, 전자고지업체	전기‧수도‧가스 사용량 확인	주소
재단법인 안산환경재단	전기‧수도‧가스 사용량 및 온실가스 배출량 확인	모든 항목	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2025년         월         일

본인 성명 :                    (서명 또는 인)

재단법인 안산환경재단 대표이사 귀하