[ 붙임 ]

비산업부문 탄소중립 실천 진단·컨설팅 신청서

접수번호 : ※ 접수처 작성

신청자 성함

연락처

(휴대폰 번호)

주      소

희망방문일

월     일     또는     월     일

▶ 개인정보 수집 및 이용 동의

- 정보 수집 항목 : 성명, 휴대전화번호, 주소, 이메일

- 정보 이용 목적 : 비산업부문 탄소중립 실천 진단·컨설팅 사업 추진을 위한 정보 제공 등

「개인정보보호법」등에 관련 법률에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

▶ 에너지 사용량 및 배출량 데이터 제공 동의

신청인은 「비산업부문 탄소중립 실천 진단·컨설팅 사업」 참여를 위해 해당 가구(세대) 온실가스·에너지 감축량 산정을 위한 에너지(전기, 수도, 도시가스)사용량 및 조사를 위한 추후 정보 제공 및 활용에 동의합니다.

□ 동의함             □ 동의하지 않음

년      월       일

신청인 :                     (서명)

재단법인 안산환경재단 대표이사 귀하

※ 문의 : 안산환경재단 (☎ 031-599-9407, 팩스 031-599-9499, 이메일 l7b8c@eg21.kr)

※ 본 신청서는 전자파일 형태로 작성하여 제출하거나, 출력 후 작성하여 제출(이메일이나 팩스 제출)