[붙임 2]

2022년『온 마을 자연학교 』동아리 활동 신청서

※ 신청서 제출 후 전화확인 요망

동아리명 (신청모임명)		안산환경재단 동아리등록 유‧무	□ 등록 □ 미등록
활 동 지 역	예) 선부3동	대표 성명
		연락처
		E-Mail
활 동 분 류	□ 거점형 □ 프로그램형	동아리 인 원	총 명

동아리 소개	동아리결성일: ※동아리 구성의 활동실적및구성,성격,장소.횟수중심으로 요약하여 간략히 기재

성명	생년월일	H.P(연락처)	주 소	직책
예) 홍길동	1980.01.01	010-1234-4567	안산시 상록구 사3동	대표
				총무
				회원
위 동아리는 작성된 동아리 현황 및 회원명단이 사실이며 제출한 활동계획에 의한 타 기관과 중복지원 받지 아니하고, 안산환경재단에서 운영하는 2021『온마을 자연학교 』 모집계획의 제반규정에 동의하며 이에 참가 신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 동아리 대표 : (인) 안산환경재단 대표이사 귀하

온마을 자연학교 담당  E-Mail : qu22n@eg21.kr  Tel : 031-599-9415  Fax : 031-599-9499

〚붙임3〛

2022년『온마을 자연학교 』동아리 활동 계획서

동아리명				동아리대표
활동유형	①생태지도만들기②모니터링, ③교육프로그램④환경정화활동 ⑤주민참여교육 ⑥봉사 ⑦기타
활동목표
운영방식	□ 체험학습 (실외) □ 프로그램형(실내) □ 체험+프로그램(실외+실내)
활동장소
동아리 활동대상	마을주민, 유아, 초등,중.고등학생. 어르신, 사회적 약자, 기타등
동아리구성원	외 (명)
동아리 활동계획	▣ 동아리계획(요약기재) -필요성(배경) -활동목적 -중점내용 -효과 ▣월 활동내용
	회차	주제	활동프로그램			교육인원	활동강사
	▣기타

〚붙임4〛

개인정보 수집·이용 동의서

안산환경재단에서는 귀하의 개인정보를 중요시하며, 개인정보 보호법 제15조,

제17조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

아래 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후에 동의 여부를 체크해 주시기 바랍니다.

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1. 개인정보 수집 및 이용 목적

2021『온마을 자연학교』지원신청 접수, 교육운영, 홍보를 위한 SNS 발     송, 만족도 조사, 활동사진(초상권) 활용, 통계자료 등으로 이용 되

며, 수집한 개인정보는 본 수집·이용목적 외에 다른 목적으로 사용

되지 않습니다.

2. 수집하는 개인정보 항목 [필수]

성명, 연락처, 주소, 나이, 활동사진

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 5년

4. 귀하는 상기 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 수 있습니다. 다만, 해당 필수 항목은「온마을 자연학교」운영을 위해 반드시 필요한 사항이므로 동의하지 않을 경우 본 활동과정에 선정이 되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함             □ 동의하지 않음

2022년      월       일

(서명)          (서명)          (서명)          (서명)          (서명)

(서명)          (서명)          (서명)          (서명)          (서명)

※본 동의서는 선정시 원본을 제출해야 합니다.

안산환경재단 대표이사 귀하