“교과 속 환경 따라잡기” 교과연계 프로그램 개발

교육 참가 신청서

❍ 인적사항

성 명			성 별
생년월일			연 락 처
전자우편			직업(소속)
주 소	* 00시 00구 00동까지만 기재(예시 : 안산시 단원구 고잔동)
주요경력	기 간	기 관 명			담당업무

❍ 참가동기(해당란에 ∨ 해주세요. / 중복 체크 가능)

프로그램이 좋아서		견학장소가 좋아서		강사 활동에 도움에 되어서
역량강화를 위해		환경에 관심이 많아서		기타( )

❍ 개인 수집 및 이용에 관한 동의서

(수집 ․ 이용 목적) 교육 신청 접수 및 활동 SMS발송

교육활동 과정에 대한 사진(영상포함) 촬영 및 활용

(수집 항목) 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 메일주소, 소속 및 직위

교육활동 중 촬영한 사진 및 영상

(보유 ․ 이용기간) 교육 및 지출 증빙문서 보전기한 완료시까지

(동의 거부권리 안내) 본 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나,

이 경우 교육 신청 및 교육 참가 등에 제한을 받을 수 있습니다.

위 사항을 숙지하고 개인정보 수집․이용에 동의합니다.

2017 .   .

(인)

귀하